ALLEGATO B
Verbale di accertamento e contestazione n. ____________ 

PROCESSO VERBALE DI CONTRAVVENZIONE AI SENSI DELLA NORMATIVA IN MATERIA DI DIVIETO DI FUMO: 
L’anno ____________, il giorno ______ del mese di ______________________, alle ore ___ nel locale_____________________________________________________________, il sottoscritto ____________________________________________, incaricato dell’accertamento e contestazione delle violazioni del divieto di fumo con provvedimento n. _________________, del _________________, 
ACCERTA
che il/la Sig./Sig.ra ____________________________________________________, nato/a ____________________________, il_____________, residente a ____________________________, indirizzo __________________________________, identificato/a con (inserire estremi del documento di riconoscimento), __________________________________________, in presenza di apposito cartello di avviso del divieto di fumo, fumava nei locali (specificare quali) __________________________________ ___________________________________________ in violazione della legge n. 3/2003, art. 51 e s.m.i., 
COMMINA

allo stesso/a un’ammenda pari ad € _________________. 
Il trasgressore chiede che venga inserita nel processo verbale la seguente dichiarazione: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTIFICA
Il sottoscritto/a ________________________________________________, notifica il presente verbale al Sig./Sig.ra ___________________________________, mediante consegna di copia in proprie mani. 

Il Verbalizzante                                                                                                Il Trasgressore 
_____________________________                                                     _____________________________ 
In caso di rifiuto da parte del trasgressore di ricevere copia del presente verbale, lo stesso gli verrà notificato a mezzo di raccomandata postale A.R.
_______________________________________________________________________________________ 
AMMONTARE DELLE SANZIONI: da € 27,50 a € 275,00.
La misura della sanzione è raddoppiata qualora la violazione sia commessa in presenza di una donna in evidente stato di gravidanza o in presenza di lattanti o bambini fino a dodici anni di età;
per le eventuali trasgressioni commesse da parte di Dirigenti aventi compiti in materia di salute e sicurezza del lavoro, responsabili dell’applicazione della normativa ai sensi dell’art. 5 del regolamento di riferimento, si applicano le seguenti sanzioni amministrative: da € 220,00 a € 2.200,00.
AVVERTENZA Ai sensi dell’art. 18 della L. 24.11.1981 n. 689, il contravventore può presentare, nel termine di giorni 30 dalla data della presente contestazione, una relazione difensiva, inoltrandola direttamente alla Prefettura di Ferrara, autorità competente a ricevere il rapporto ex art. 9, L. 584/1975. 
MODALITA’ DI PAGAMENTO Entro il termine perentorio di 60 giorni dalla data di contestazione e notificazione della violazione il trasgressore è ammesso al pagamento della sanzione con le seguenti modalità: 
• in banca o presso gli uffici postali, utilizzando il modello F23, codice tributo 131T, causale del versamento “Infrazione al divieto di fumo” ed il codice ufficio;
• presso la Tesoreria provinciale competente per territorio;
• presso gli uffici postali tramite bollettino di c/c postale intestato alla Tesoreria provinciale competente per territorio, riportando come causale del versamento “Infrazione al divieto di fumo”.
COMUNICAZIONE DELL’AVVENUTO PAGAMENTO
L’interessato dovrà far pervenire, entro 60 giorni, a mano o per posta, la ricevuta del versamento all’Ateneo, per evitare l’inoltro del rapporto al Prefetto territorialmente competente.
Dell’avvenuto pagamento deve essere data comunicazione all’ateneo, presentando copia del verbale accompagnato dalla ricevuta di versamento.
Trascorso inutilmente il termine, l’ateneo trasmette il rapporto al Prefetto, quale Autorità competente per le successive iniziative.