Allegato A

Al MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FERRARA

RICHIESTA PER L’ACCESSO A  POSTI DI TELELAVORO – ANNO 2019

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________
Nato/a il ____________________ a _____________________________ ( Prov ________)
residente in _______________________ via ___________________ CAP ________________
dipendente di questa Università degli Studi, in servizio presso______________________________
con rapporto di lavoro:
  tempo pieno
  part-time orizzontale al ______ %
  part-time verticale al ______ % (gg. settimanali di presenza _________)

CHIEDE

-	di svolgere la propria attività lavorativa in modalità telelavoro.

-	 di optare per il regime a tempo pieno, qualora il regime di lavoro attuale sia a tempo parziale.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/00

DICHIARA

-	di essere a conoscenza delle condizioni del Bando e del Regolamento sul Telelavoro dell’Ateneo di Ferrara,
-	di alloggiare in abitazione con certificato di abitabilità;
-	che gli impianti elettrici e di riscaldamento sono dotati delle certificazioni di conformità o rispondenza;
-	che l’ambiente e la postazione di lavoro proposta sono conformi alle disposizioni di cui al d.lgs. 81/08;
-	di essere in possesso dei seguenti requisiti:

 dipendente con disabilità ai sensi della legge 68/99 o con patologia grave ai sensi del D.M Sanità n. 329/1999
	
 dipendente con disabilità, certificata dopo l’assunzione, ai sensi dell’art. 1 comma 1 lett. a) della legge 68/99 con riduzione della capacità lavorativa da un minimo del 46% ad un massimo del 59%

 situazione temporanea, certificata da una struttura sanitaria pubblica, di difficoltà psico-fisica o grave patologia in atto del dipendente tale da rendere disagevole il raggiungimento della sede di lavoro

 assistenza a familiari o affini entro il secondo grado o a conviventi in situazione di grave infermità psicofisica accertata ai sensi della legge 104/92 o con patologia grave ai sensi del D.M Sanità n. 329/1999, residenti presso lo stesso nucleo familiare
	
 assistenza a familiari o affini entro il secondo grado, in situazione di grave infermità psicofisica accertata ai sensi della legge 104/92 o con patologia grave ai sensi del D.M Sanità n. 329/1999, non conviventi

 assistenza a familiari o affini entro il secondo grado, o a conviventi in situazione di non autosufficienza (definita come età maggiore di 65 anni e invalidità certificata almeno pari all’80%)

 assistenza a familiari o affini entro il secondo grado o a conviventi in situazione temporanea, certificata da una struttura sanitaria pubblica, di disagio psico-fisico o affetti da grave patologia in atto
	
 figli in età 0-5 anni: n _____
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	figli in età 6-10  anni n. _____
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	figli in età 11-14 anni n. _____
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
	n. __ data di nascita _________ scuola frequentata ___________ Orario _________________
 	genitore single per:	
 decesso dell’altro genitore
 abbandono del figlio accertato in sede giurisdizionale da parte dell’altro genitore (decadenza dalla potestà)
 affidamento esclusivo in caso di separazione/divorzio
 non riconoscimento del figlio da parte dell’altro genitore

 All’interno del nucleo familiare, altro soggetto beneficia, nel medesimo periodo in cui viene richiesto il telelavoro, di congedi per motivi di cura del figlio o di altro familiare o altro soggetto svolge la propria attività in modalità di telelavoro.

Distanza tra l’abitazione del dipendente e la sede di lavoro, espressa in chilometri:
 oltre 60 Km 
 da 30 a 60 Km
 da 15 a 30 Km

 Coniuge o convivente con sede di lavoro ad una distanza superiore a 15 Km rispetto all’abitazione del dipendente:
Sede di lavoro ________________________________________________________

All’interno della tipologia A B C D E di cui all’allegato 1 del Regolamento sull’orario di lavoro, la prestazione lavorativa sarà così articolata:

Giorno	Orario di reperibilità
(dalle ore alle ore)	Orario in ufficio
(dalle ore alle ore)	
Lunedì			
Martedì			
Mercoledì			
Giovedì			
Venerdì			

Allega alla presente copia del progetto di telelavoro redatto dal Responsabile della struttura, secondo il format appositamente predisposto (Allegato B).

Si impegna a comunicare eventuali variazioni relative ai propri recapiti telefonici e ai requisiti richiesti per l’accesso al telelavoro, e di fornire al Responsabile della struttura il resoconto del lavoro svolto come previsto dall’art. 11 del Regolamento sul Telelavoro.

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Università di Ferrara può trattare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione nel rispetto dei principi, delle condizioni e più in generale delle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679

Firma del dipendente __________________________