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Meningite in Toscana. Approfondimenti e raccomandazioni di Carlo Contini

Meningite in Toscana. Approfondimenti e raccomandazioni di Carlo Contini

Carlo Contini

Che le malattie infettive siano un “Vaso di Pandora” è cosa risaputa. Ogni anno ormai, se ne conta una nuova. E la recente epidemia da virus Zika, al pari di quelle da Ebola, Chikungunya e Dengue, ne sono un esempio calzante. Così come ogni anno si assiste puntualmente al ritorno di alcune malattie infettive, come la meningite, responsabile di epidemie stagionali e che attualmente sta interessando la Toscana.

 

Approfondiamo l’argomento con il Prof. Carlo Contini, Ordinario di Malattie Infettive del Dipartimento di Scienze mediche, che ci offre un corretto quadro informativo della malattia e alcune raccomandazioni.

 

La meningite è una malattia nota da sempre, ma che, puntualmente al suo apparire e durante il periodo invernale-primaverile, preoccupa in quanto potenzialmente mortale. In generale, nella maggior parte delle regioni italiane l’andamento della meningite è pressoché stabile o presenta piccole oscillazioni.

In Toscana in questo momento, nella cosiddetta “Valle dell’Arno”, nella zona tra Firenze, Prato, Pistoia e l’Empolese, vi è un’epidemia che si sta protraendo più a lungo e colpisce anche persone che non hanno niente in comune tra loro, soprattutto nella fascia degli over 50, in una stagione tiepida e quindi non particolarmente fredda, come invece avviene con questo tipo di meningite.

Allo stato attuale, le cause di questa “emergenza” non sono del tutto chiare ed una task force con componenti dell’Istituto Superiore di Sanità, della Regione Toscana ed esperti stranieri, è stata messa in piedi per cercare di comprendere il perché di questa recrudescenza della meningite da meningococco C. E’ stata avviata una vaccinazione intensiva della popolazione.


Informazioni generali sulla meningite


La causa è un batterio ben conosciuto, la Neisseria meningitidis, ospite frequente delle prime vie respiratorie (dal 2 al 30% dei bambini e dal 5-10% degli adulti sono portatori di ceppi di meningococco), responsabile di circa il 25% di tutti i casi di meningite batterica e del più del 60% dei casi osservati nei bambini sotto i cinque anni, in particolare nei bambini con meno di un anno di età e nei giovani con età tra i 2 e 21 anni. Il meningococco è responsabile di casi sporadici (casi isolati di malattia), piccole epidemie comunitarie o anche estese epidemie soprattutto in Africa sub-sahariana. Esistono 13 diversi sierogruppi di meningococco, ma solo 6  (A, B, C, X,  Y e W-135) sono responsabili di gravi quadri patologici, spesso anche mortali, se non trattati tempestivamente. I sierogruppi che circolano più di frequente in Italia e in Europa sono B e C, mentre in Asia e Africa è più diffuso il tipo A e negli Stati Uniti si trovano anche W135 e Y. La malattia è più comune durante la stagione invernale ed anche l’inizio della primavera, anche se casi sporadici si verificano durante tutto l’anno.

L’incidenza della malattia invasiva da meningococco è maggiore nella fascia di età 0-4 anni e in particolare nel primo anno di vita. L’incidenza si mantiene elevata fino alla fascia 15-24 anni per poi dimezzarsi dai 25 anni in su.In Italia, l'incidenza della meningite da meningococco è minore rispetto al resto d'Europa: di questa particolare forma, ogni anno vengono segnalati circa 200 casi (probabilmente i casi reali sono molti di più), pari a 3 casi ogni 1.000.000 abitanti, rispetto ad una media europea di 14/1.000.000. Nel 2014 sono stati segnalati 163 casi di malattia invasiva da meningococco, con un’incidenza pari a 0,27 casi per 100.000. In generale comunque, nella maggior parte delle regioni l’andamento è pressoché stabile o presenta piccole oscillazioni. Può accadere che i casi di meningite si presentino in cluster (piccoli focolai epidemici) in una determinata zona, come sta accadendo adesso in Toscana, o nel 2013 in Veneto. In  Lombardia, per esempio, dai  30 casi registratisi nel 2011  si è passati a 45 nel 2014.

 

Quale tipo di meningococco in Toscana

E’ il “Meningococco di Tipo C” che dallo scorso anno ha determinato in Toscana circa 50 casi di meningite, di cui 38 (31 del tipo C) nel solo 2015, con 9 decessi (di cui 8 dal tipo C, 1 dal B). Da quest’anno (2016), i casi registratisi in quella regione sono 12, in prevalenza del tipo C. In tutti i casi, si tratta di una variante aggressiva del batterio chiamata C St11 identificato in Francia nel 2008, non del tutto nuova per l’Italia, ma che in Toscana sta manifestando una circolazione anomala. Questo ceppo è in grado di determinare infezioni disseminate (sepsi) con una letalità pari al 40%.

 

Chi sta colpendo

La meningite in Toscana sta colpendo persone con età al di sopra dei 50 anni ed in particolare intorno ai 58-60, considerati non a rischio e comunque non per il meningococco. Una delle spiegazioni per la preferenza di questa fascia di età sembra risiedere nel fatto che i soggetti appartenenti alla popolazione tradizionalmente più a rischio, e cioè bambini, adolescenti e anche giovani adulti, sono stati protetti con la vaccinazione contro il meningococco C, batterio che tende quindi a “spostarsi” verso nuovi soggetti non immunizzati, come quelli appartenenti alle fasce  più alte di età.

L’epidemia inoltre si sta protraendo più a lungo, coinvolgendo anche persone che non hanno niente in comune tra loro, in un periodo non particolarmente freddo come avviene invece con questo tipo di meningite.

La Regione Toscana ha dato il via libera ad una campagna straordinaria di vaccinazione contro il meningococco C, gratuita per tutti i cittadini tra i 20 e i 45 anni e adesso anche agli over 45 che vivono nelle province di Firenze, Empoli, Prato e Pistoia. Degli oltre un milione di cittadini residenti nell’area più colpita e a cui è stato consigliato il vaccino, ha aderito però solo un numero pari o inferiore a 200.000. Quindi meno del 25% della copertura, vale a dire meno di una persona su quattro.


Come avviene la trasmissione

Solitamente il batterio colonizza il faringe senza dare sintomi e solo raramente causa la malattia, talvolta in presenza di fattori predisponenti, come la mancanza della milza o il deficit di fattori del complemento.Il batterio resiste pochissimo nell’ambiente esterno (luce solare, essicamento) ed ai comuni disinfettanti. La trasmissione avviene per contagio interumano diretto attraverso la via respiratoria (goccioline di saliva) e il periodo di incubazione è di 1-10 giorni.

Per contrarre la meningite meningococcica bisogna avere contatti stretti con una persona malata, oppure, più frequentemente, con il portatore sano, ovvero che alberga il meningococco nel faringe, anche se questo rischio è piuttosto contenuto. Il contatto, oltre che essere prolungato (almeno 6 ore), deve avvenire in ambiente chiuso ed entro un metro di distanza. Posti a rischio sono gli ambienti sovraffollati e soprattutto chiusi (discoteche, caserme, collegi, dormitori, prigioni, ecc). Predispongono alla malattia anche le infezioni virali o batteriche delle vie aeree superiori, deficit permanente o transitorio del sistema immunitario, splenectomia. La positività per HIV sembra essere una condizione favorente l’evoluzione delle forme gravi.

 

Portatori

In Italia la prevalenza dei portatori sani sull’intero territorio nazionale è del 10-20%, variabile in rapporto a seconda delle aree geografiche, condizioni socio-economiche e densità della popolazione. Può arrivare fino a limiti più ampi in particolari situazioni (comunità chiuse superaffollate). La ricerca dei portatori sani del meningococco mediante il tampone faringeo può rivestire solo utilità scientifica per capire quanto il batterio sia presente in una determinata fascia della popolazione. Tuttavia, per l’elevata frequenza del numero di questi ultimi e la mancata correlazione con il rischio di sviluppare malattia, la ricerca del meningococco mediante esecuzione dei tamponi faringei non è consigliata per chiarire l’origine del contagio e non offre indicazioni precise per valutare il rischio che si sviluppino altri casi in una comunità e per decidere chi deve effettuare la profilassi.

 

Clinica

La meningite meningococcica è una malattia infettiva grave. Dal punto di vista clinico, i sintomi della meningite meningococcica (forte cefalea, febbre, vomito cerebrale, rigidità nucale, fotofobia) non sono distinguibili da quelli delle meningiti causate da altri batteri (ad esempio pneumococco), ma nel 10- 20% dei casi questo germe può causare delle forme settiche rapidamente ingravescenti, con un decorso spesso  fulminante che, nonostante l’adeguata terapia, può portare al decesso in poche ore. La meningite meningococcica ha una mortalità del 10-15% (dovuta in genere a sepsi), e un rischio dell’11-19% di gravi complicanze, quali ritardo mentale, malattie del sistema nervoso, sordità, disturbi della sfera psico-affettiva.


Diagnosi

La meningite è una emergenza infettivologica. Non bisogna mai trascurare i sintomi con cui essa si manifesta, vale a dire, cefalea intensa, febbre, nausea, vomito emorragie cutanee improvvise ecc. Che, se riconosciuti tempestivamente, possono indirizzare verso una corretta ed immediata diagnosi. Le prime ore sono cruciali per il trattamento del paziente che deve sempre essere ospedalizzato, sottoposto a rachicentesi e trattato con terapia antibiotica appropriata in centri in cui operi una task force costituita oltre che da un infettivologo, da un microbiologo e rianimatore. In generale, se tempestivamente trattata in seguito alla diagnosi precoce, l’evoluzione della meningite può essere favorevole. I malati di meningite o altre forme gravi sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica.


Raccomandazioni per i contatti

Per le persone che sono venute a contatto stretto con chi è stato contagiato, si procede con la profilassi antibiotica entro le 24 ore o comunque non oltre le 48 dalla diagnosi del caso indice. In particolare, devono essere e sottoposti a profilassi i conviventi del malato, chi ha dormito o mangiato a stretto contatto nella stessa casa, chi ha avuto contatti con la sua saliva (baci con scambio di saliva, posate e spazzolini da denti condivisi con il malato), chi è stato vicino al malato in treno o in aereo o nel banco di scuola durante i 7-10 giorni prima della comparsa della  malattia. Il trattamento è raccomandato anche per il sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie durante l’intubazione endotracheale o la respirazione bocca a bocca. Al contrario, la chemioprofilassi non è raccomandata per i contatti a basso rischio, cioè chi non ha avuto diretto contatto con le secrezioni orali, o ha avuto un contatto esclusivamente con un contatto ad alto rischio, ma non con il caso indice (contatto indiretto).


Prevenzione e vaccini

Per prevenire la meningite, l’unico rimedio è il vaccino nella sua formulazione monovalente (C) o quadrivalente (A, C, W135 e Y) polisaccaridico, efficace in oltre il 90% dei casi. Il vaccino non dà effetti collaterali di rilievo, se non, in alcuni casi, lieve dolore e gonfiore e indurimento in sede di iniezione, irritabilità, malessere generale, febbre di breve durata, che in genere si risolvono nel giro di pochi giorni. La tolleranza è quindi ottima. Può essere effettuato anche in gravidanza senza complicanze.Non dovrebbero essere vaccinati i soggetti che hanno una grave allergia nei confronti del vaccino o di suoi componenti.

Attualmente, oltre al vaccino contro la meningite di tipo C ed al vaccino tetravalente A,C,Y,W135, esiste anche un vaccino per il sierogruppo di tipo B. Quest’ultimo è stato autorizzato solo nel 2013 ed è presente nel nuovo PNV (Piano Nazionale Vaccinazioni) 2016-2018, che attende ancora l'approvazione definitiva. Infatti, riguardo la persistenza della risposta immunitaria, i dati disponibili non sono sufficientemente solidi per trarre conclusioni definitive. Al momento, in alcune regioni è a pagamento, mentre in altre è offerto gratuitamente e si può fare a partire dai 2 mesi, anche in concomitanza con gli altri vaccini previsti nei primi anni di età.

La vaccinazione anti-meningococco C è disponibile dal 2006 ed è inserita tra le vaccinazioni raccomandate dal PNV. Solo dal 2009-2010 il vaccino è offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati e dal 2012 è stato inserito nel PNV. Questo ha consentito di vaccinare sempre più bambini e di avere una significativa riduzione dei casi di meningite C.Il PNV 2012-2014 (l'ultimo in vigore) prevede la somministrazione del vaccino anti-meningococco C a tutti i bambini di età compresa tra 13 e 15 mesi, in concomitanza con il vaccino MPR (Morbillo, Parotite, Rosolia), e agli adolescenti non precedentemente immunizzati. In Emilia Romagna, per le vaccinazioni fortemente raccomandate entro i 24 mesi di vita, la copertura 2012 è stata del 95,4% per la meningite da Emofilo b, del 96% per la Pertosse, del 94,4% per il pneumococco e del 92,2% per la vaccinazione anti-meningococcica.

In generale, più è elevata la copertura vaccinale, minore è la circolazione della malattia. Le attuali raccomandazioni internazionali indicano l’opportunità di tale vaccinazione su larga scala quando l’incidenza è superiore a 10 casi per 100.000 abitanti, nell’arco di tre mesi in una determinata regione. In Toscana è stata avviata una imponente vaccinazione di massa sin dall’insorgere dell’epidemia.

 

Il calo delle vaccinazioni in Italia

Oggi, purtroppo, in diverse regioni italiane esiste una drammatica scarsa adesione alla vaccinazione e che andrebbe resa obbligatoria dal periodo scolastico, colpa anche della disinformazione che genera paure ingiustificate verso uno strumento, il vaccino, che oltre ad essere utile per se stessi lo è anche per la comunità in cui viviamo e con cui ci interfacciamo quotidianamente.I vaccini più recenti come quello della meningite sono raccomandati, anziché obbligatori, perché l’orientamento è stato quello di considerare il vaccino non più come obbligo formale, ma come importante opportunità di protezione per sé stessi e per gli altri. In altre parole, la tendenza è quella di superare l’obbligatorietà a favore di un'adesione consapevole alla vaccinazione. Che purtroppo però non si sta verificando. Oggi tutti i vaccini sono importanti, non solamente quelli "anticamente" obbligatori per legge.

L’amplificazione mediatica dei giorni scorsi non deve portare a fenomeni d’isteria collettiva in mancanza di una chiara, corretta e diffusa informazione scientifica. E la vaccinazione, a tutt’oggi, rappresenta, l’unica forma di prevenzione.